Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

central_kateter

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
  • Необходимость интенсивной терапии;
  • Парентеральное питание;
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
  • Введение электростимулятора сердца;
  • Рентгено – контрастные исследование сердца;
  • Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

2

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

  • Пункция подключичной артерии;
  • Травма плечевого нервного сплетения;
  • Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
    Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
  • Воздушная эмболия;
  • Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

  • Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
  • Паравазальное введение жидкости;
  • Аритмия;
  • Тромбирование вены;
  • Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Вопросы по теме

  1. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день, я съездил сегодня в институт Петровского -торакальному хирургу. Хирург сказал: мне еще повезло, по анализам крови и моему заболеванию анестезиолог не имел права лезть ко мне с катетером. Я взял свою историю болезни в больнице (где меня покалечили) и увидел, что мою подпись(согласие пациента на подкл... катетеризацию ) врачи подделали-я не подписывал. Хочу узнать ваше мнение как профессионала? Подавать мне жалобу на анестезиолога в прокуратуру или нет? Мне назначили контрольное кт. И У меня появились спайки в правой плевральной области.
  2. павел
    Спасибо.
  3. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день. Можно я задам еще вопрос чтобы знать на будущие . Почему анестезиолог мне не поставил катетер в руку-глубокую вену? Это разве опаснее чем под ключицу? Я нашел информацию только про под бедренную и ее осложнения. Я видел один раз у пациента катетер в руке в глубокой вене. Если можно прикрепите ссылку с каким осложнением можно столкнутся если катетер установить в руку. Для меня это теперь очень актуально . Мне после правост... гемоторакса можно устанавливать катетер с правой стороны? Я понял ,что с лева еще опаснее. С уважением, павел.
  4. павел
    Спасибо за ответ и терпение.
  5. павел
    Я в Москве.)
  6. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Извините за глупые вопросы. Я конечно разговаривал с врачами ,врачи по разному мне говорят: тяжелая травма или нет. Если я сделаю позже КТ грудной клетке. Можно вам написать заключение КТ? Возможно моя жена договорится со знакомым врачом в 28 больнице на таганке . Если не договорится Вы не могли бы подсказать хорошую клинику с хорошим торакальным хирургом и чтобы грамотно сделали кт и его расшифровка? Спасибо.
  7. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Можно еще один вопрос? Если прошло 10месяцев после гемоторакса есть еще опасность ,что у меня может быть эмпиеме плевры.
  8. павел
    Спасибо за ответ и поддержу.
  9. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Я хотел спросить: какой лучше сделать снимок чтобы увидеть 100процентов спайки в плевре? Или спайки трудно определить? С уважением, павел.
  10. павел
    Большое спасибо за ответ. Мои нервы на пределе, был здоровый теперь спайки, панкреатит прошел ,панкреатит был от вина(1рюмки) завязал с вином и все прошло. Не пойму зачем врач полез с катетером. Скажите пожалуйста на КТ или рентгене можно увидеть спайки в плевре? И можно со спайками нормально жить ? Когда меня выписали в моей плевре было примерно 50-100гр крови ,вдавлен или утоплен кровью нижний угол легкого.
  11. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день, в больнице решили меня интенсивно прокапать от панкреатита , установили подключичный катетер с права и проткнули мне глубокую вену ,за 40мин я потерял 1200л крови в плевральную полость ,первый дренаж в слепую в области лопатки ,но катетер не вытаскивали ,мою кровь собрали в пузырки из под физ раствора и залили обратно в катетер .второй дренаж после узи с промыванием шприцом легкое сразу раскрылось . это было в больнице ЦКБ волынка. стала болеть правая сторона .но все меньше и меньше прошло 10месяцев. я делаю дых гимнастику и хожу в парк с палками 9скандинавская походка) диагноз правосторонний гемоторакс. Скажите пожалуйста: у меня буду спайки в плевре или нет? и какой процент, я худощавого телосложения мне 41год.
  12. Вильдан Посмотреть ответ анестезиолога
    Ключичный катетер просто вырвали ,возникли боли в груди через два месяца боли прошли ,а вот теперь через 5лет ,снова боли ,во всей правой груди в области сердца .не знаю что делать .

Задать вопрос

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *