Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

central_kateter

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
  • Необходимость интенсивной терапии;
  • Парентеральное питание;
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
  • Введение электростимулятора сердца;
  • Рентгено – контрастные исследование сердца;
  • Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

Также рекомендуем почитать:  Премедикация в стоматологии для детей и взрослых

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

2

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

Также рекомендуем почитать:  Стол № 8

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

  • Пункция подключичной артерии;
  • Травма плечевого нервного сплетения;
  • Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
    Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
  • Воздушная эмболия;
  • Слева повреждение грудного лимфатического протока.
Также рекомендуем почитать:  Вводный наркоз

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

  • Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
  • Паравазальное введение жидкости;
  • Аритмия;
  • Тромбирование вены;
  • Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

ВАЖНО!

Вопросы по теме

  1. Лариса Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день, может ли после установки подключичного катетера начать сильно подниматься давление у гемодиализного больного?
  2. Сергей Посмотреть ответ анестезиолога
    Здравствуйте.Сделали под ключицу наркоз попофолом слева,на следующий день болит это место под ключицу,кашлеть больновато отдает слева. Вопрос не повредили ли они мне что нибудь,и насколько это опасно и серьезно.От чего может быть больно?
  3. Павел
    Добрый день, я вас понял. Спасибо. (во я попал с этим катетером!) Было все нормально, а теперь ….. Я сколько читаю везде написано, что подключичная катетеризацию делают в крайнем случаи: операция на сердце, переливание крови или человек присмерти. Мне операция не требовалась у меня была ерунда! Теперь как появляется тянущая боль в груди появляется нервная агрессия Извините, Спасибо!
  4. Павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день, прошло несколько лет после неудачной катетеризации от которой я получил правосторонний гемоторакс. Я ранее уже Вам писал свою историю. (павел) Усердно занимаюсь спортом (турник, штанга- жим лежа, становая тяга, приседания с грифом, иногда бассейн) Временами появляется справа тянущая боль из подмышки переходящая в край груди. Когда занимаюсь спортом ничего не болит. Прихожу в зал с этой болью начинаю заниматься боль проходит. Спрашивал у разных врачей они все по разному говорят, толком никто ничего не сказал. Мое подозрение ,что это образовался спайк или внутренний шрам от катетера . Может на такой высоте образоваться спайк от крови ( подмышка , край груди с боку)? Я понимаю, что Вы не можете по интернету все определить. Возможно Ваш опыт и знания осложнений поможет определить мою проблему. Меня пугает, что прошло уже 3 года , а тянущая боль временами все еще дает о себе знать. 3 года -это мало времени после осложнения? Дополнение: напомню свою историю , подключичная катетеризация закончилась правосторонним гемотораксом , за 30-40 минут я потерял примерно 1,5 литра крови. Вспоминаю, что анестезиолог смог попасть вену со второй попытки , с первой попытки он попал в артерию и не стал удалять катетер и прижимать рану на 5 минут, а стал продолжать катетеризацию.
  5. Андрей Посмотреть ответ анестезиолога
    Здравствуйте. Моя дочь (24 года) больна лимфомой не ходжкинской. Она легла на 6 курс химии в областной онкологический диспансер. Начиная с 3 курса для ввода химии использовали ЦВК который ставили в в вену под правую ключицу. За три курса химии вены соответственно "спрятались", врач не учитывая сей факт, пять раз в процедурном кабинете в отделении гематологии пыталась поставить ЦВК, две попытки из пяти были в область шеи. И после неудачных попыток дочь отвезли в реанимацию и под УЗИ поставили ЦВК в шею. На следующие сутки после рентгена выяснилось, что анестезиолог повредила плевру. Торакальные хирурги поставили дренаж, а в последствии вакуумный прибор. Химия терапия была прервана до восстановления работы легких. Прошу дать комментарий о действиях анестезиолога. Считаю, что в нашем случае введение ЦВК должно было проводиться только в отделении реанимации (хирургии) с использованием УЗИ. Категорически настроен подать жалобу, прошу сообщить Ваше мнение о действиях врача анестезиолога.
  6. Ирина Посмотреть ответ анестезиолога
    Здравствуйте! Мою маму Кызыле привезли в реанимацию с давлением 60 констатировали закупок поставили 3 стенда ,можно ли ставить сразу три стенда? После этого сразу поставили подключичный катетер с правой стороны сразу появился дискомфорт и при вливании лекарств перемешаных с кровью появлялась сильная боль могли ли установить неправильно катетер? Потом его вытащили по требованию мамы а в правом легком узи показало жидкость после откачивания оказалось это кровь и врачи говорят что это из за того что сердце плохо работает хотя при поступлении инфаркта не ставили, что делать помогите? Мама в очень тяжелом состоянии.
  7. Тихонова Елена Посмотреть ответ анестезиолога
    Доброе время суток! Коллеги, помогите разобраться в ситуации. Возможен ли прокол верхней полой вены при замене обычного подключичного катетера на двухпрсветный гемодиализный по проводнику с развитием мгновенного (в течение 10 минут) гемоторакса 1500 мл? Больной с тяжёлым сепсисом (ПОН), на ИВЛ, катетер стоял справа в подключичной вене в течение 3 суток, он и был заменён на гемодиализный по проводнику.
  8. Лилия Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрий вечер, скажите, нормально, когда при катетеризации подключичной вени в просвете катетра появляется алая кровь?
  9. Лилия Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрий день, меня зовут Лилия. Мне поставили катетер в подключичную вену. У меня сразу появился дискомфорт в области груди, мне стало сложнее дишать.Мне сутки провтдили непреривние внутривенние капельние вливания. К утру следующего дня я уже не могла лежать на спине из-за стльной отдишки и боли в груди. Я лежала на левом боку, подлаживала валик под руку чтоб било легче дишать. Доктор сказала, что левое легкое не дишит. А/Д било 220/200, била сильная головная боль. Когда сняли катетер состояние сразу улучшилось, но при бистрой хотьбе появляется отдишка и сильная боль в груди, сразу могла спать только на левом боку и сильно храпела. По какой причине ето могло произойти?
  10. Инна Посмотреть ответ анестезиолога
    Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, папе при пневмонии двух сторонний поставили катетер подключичной вены или яремной по Сельдингеру, и у него на глазах .стало ухудшаться состояние, он перестал говорить, у него стало тяжелое дыхание с хрипами и оказался в реанимации. Может ли это быть из за катетера?
  11. алена Посмотреть ответ анестезиолога
    моей дочке 11 месяцев, нам поставили подключичный катетор и теперь на месте прокола кровит, ребенок теряет кровь и падает в показателях анализов, что это может быть
  12. Елена Посмотреть ответ анестезиолога
    В среду установили подключичный катетр,т.к.на руках нет возможности установить катетр,после установления появились боли в том месте где он был установлен,появилась припухлость ,делали УЗИ, оно показало ,что подключичка установлена нормально,но остаются боли ,которые отдают в правую руку,( катетр справа). Могут ли быть эти боли из за того, что у меня в анамнезе Сахарный диабет 1 типа или просто доктор в реанимации немного неудачно поставил подключичку.
  13. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день, я съездил сегодня в институт Петровского -торакальному хирургу. Хирург сказал: мне еще повезло, по анализам крови и моему заболеванию анестезиолог не имел права лезть ко мне с катетером. Я взял свою историю болезни в больнице (где меня покалечили) и увидел, что мою подпись(согласие пациента на подкл... катетеризацию ) врачи подделали-я не подписывал. Хочу узнать ваше мнение как профессионала? Подавать мне жалобу на анестезиолога в прокуратуру или нет? Мне назначили контрольное кт. И У меня появились спайки в правой плевральной области.
  14. павел
    Спасибо.
  15. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день. Можно я задам еще вопрос чтобы знать на будущие . Почему анестезиолог мне не поставил катетер в руку-глубокую вену? Это разве опаснее чем под ключицу? Я нашел информацию только про под бедренную и ее осложнения. Я видел один раз у пациента катетер в руке в глубокой вене. Если можно прикрепите ссылку с каким осложнением можно столкнутся если катетер установить в руку. Для меня это теперь очень актуально . Мне после правост... гемоторакса можно устанавливать катетер с правой стороны? Я понял ,что с лева еще опаснее. С уважением, павел.
  16. павел
    Спасибо за ответ и терпение.
  17. павел
    Я в Москве.)
  18. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Извините за глупые вопросы. Я конечно разговаривал с врачами ,врачи по разному мне говорят: тяжелая травма или нет. Если я сделаю позже КТ грудной клетке. Можно вам написать заключение КТ? Возможно моя жена договорится со знакомым врачом в 28 больнице на таганке . Если не договорится Вы не могли бы подсказать хорошую клинику с хорошим торакальным хирургом и чтобы грамотно сделали кт и его расшифровка? Спасибо.
  19. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Можно еще один вопрос? Если прошло 10месяцев после гемоторакса есть еще опасность ,что у меня может быть эмпиеме плевры.
  20. павел
    Спасибо за ответ и поддержу.
  21. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Я хотел спросить: какой лучше сделать снимок чтобы увидеть 100процентов спайки в плевре? Или спайки трудно определить? С уважением, павел.
  22. павел
    Большое спасибо за ответ. Мои нервы на пределе, был здоровый теперь спайки, панкреатит прошел ,панкреатит был от вина(1рюмки) завязал с вином и все прошло. Не пойму зачем врач полез с катетером. Скажите пожалуйста на КТ или рентгене можно увидеть спайки в плевре? И можно со спайками нормально жить ? Когда меня выписали в моей плевре было примерно 50-100гр крови ,вдавлен или утоплен кровью нижний угол легкого.
  23. павел Посмотреть ответ анестезиолога
    Добрый день, в больнице решили меня интенсивно прокапать от панкреатита , установили подключичный катетер с права и проткнули мне глубокую вену ,за 40мин я потерял 1200л крови в плевральную полость ,первый дренаж в слепую в области лопатки ,но катетер не вытаскивали ,мою кровь собрали в пузырки из под физ раствора и залили обратно в катетер .второй дренаж после узи с промыванием шприцом легкое сразу раскрылось . это было в больнице ЦКБ волынка. стала болеть правая сторона .но все меньше и меньше прошло 10месяцев. я делаю дых гимнастику и хожу в парк с палками 9скандинавская походка) диагноз правосторонний гемоторакс. Скажите пожалуйста: у меня буду спайки в плевре или нет? и какой процент, я худощавого телосложения мне 41год.
  24. Вильдан Посмотреть ответ анестезиолога
    Ключичный катетер просто вырвали ,возникли боли в груди через два месяца боли прошли ,а вот теперь через 5лет ,снова боли ,во всей правой груди в области сердца .не знаю что делать .

Задать вопрос

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *